Chirurgie réparatrice cutanée : lambeaux et greffes de peau

Qu'appelle-t-on chirurgie réparatrice cutanée ?

Il s'agit de l'ensemble des techniques qui permettent de couvrir une perte de substance cutanée, c'est-à-dire une zone où la peau manque : après l'exérèse d'un cancer de la peau, après une plaie ou une morsure, après une brûlure, ou pour libérer une cicatrice rétractile. L'objectif est double : obtenir une cicatrisation solide et préserver la fonction et l'aspect.

Dans quels cas ?

• Après l'exérèse d'un cancer cutané, en particulier sur le visage (nez, paupières, lèvres, oreilles, front, cuir chevelu)
• Après une plaie, une morsure ou un traumatisme
• Pour libérer une cicatrice rétractile (bride)
• Après une brûlure, à distance

L'échelle des techniques de réparation

Le chirurgien choisit la solution la plus simple qui donne un résultat fiable :

• Suture directe : les berges sont rapprochées lorsque la souplesse de la peau le permet
• Cicatrisation dirigée : la plaie se referme seule sous pansements, utile sur certaines zones concaves
• Lambeau local : la peau voisine est déplacée pour couvrir la zone, en conservant sa propre vascularisation
• Greffe de peau : un fragment de peau est prélevé sur une zone discrète et placé sur la zone à couvrir

Qu'est-ce qu'un lambeau cutané ?

Un lambeau est un segment de peau et de graisse sous-cutanée qui reste attaché à son socle par un pédicule apportant sa vascularisation. Il est avancé, tourné ou transposé pour recouvrir la zone voisine. Parce qu'il apporte une peau de même couleur, de même texture et de même épaisseur, le lambeau local donne souvent le résultat le plus harmonieux sur le visage.

Il existe de nombreux types de lambeaux (d'avancement, de rotation, de transposition, bilobé…), choisis selon la zone et les lignes naturelles du visage. Leur dessin est anticipé en consultation, puis ajusté pendant l'intervention.

Qu'est-ce qu'une greffe de peau ?

La greffe consiste à prélever un fragment de peau sans vaisseau et à le poser sur la zone à couvrir, où il se revascularise à partir du lit receveur en quelques jours. On distingue la greffe de peau totale (prélevée par exemple derrière l'oreille, au-dessus de la clavicule ou au pli du coude), utilisée sur le visage, et la greffe de peau mince, prélevée en fine couche, pour les grandes surfaces.

Une greffe peut rester légèrement différente de la peau voisine (teinte, texture), en particulier les premiers mois. La zone de prélèvement laisse elle aussi une cicatrice, placée dans une zone discrète.

Lambeau ou greffe : comment choisir ?

Le lambeau est souvent privilégié sur le visage pour sa ressemblance avec la peau voisine ; la greffe est utile lorsque la peau voisine manque de souplesse ou que la surface est importante. Le choix tient compte de la zone, de l'âge, de la qualité de la peau, du tabac et des traitements en cours. Il vous est expliqué avant l'intervention.

Réparation selon la zone du visage

• Nez : la peau y est peu mobile ; lambeaux locaux (bilobé, de glissement) ou greffe de peau totale selon la zone (pointe, aile, dos)
• Paupières : la priorité est la fermeture de l'œil et la position de la paupière ; peau de paupière ou greffe adaptée
• Lèvres : respect du bord rouge de la lèvre et de la fonction (continence, mimique)
• Oreille : cicatrisation dirigée ou greffe dans la conque, lambeaux pour le bord
• Front, tempe, cuir chevelu : lambeaux de rotation ou d'avancement, greffe si la surface est importante
• Joue : peau souple, qui se prête bien aux lambeaux d'avancement

Réparation immédiate ou différée ?

Pour la plupart des lésions bénignes et des carcinomes bien limités, la réparation est faite dans le même temps que l'exérèse. Pour certains carcinomes mal limités, récidivants ou situés sur des zones délicates, il est préférable d'attendre la confirmation par le laboratoire que les marges sont saines avant de réaliser un lambeau : la zone est alors protégée par un pansement pendant quelques jours. Cette stratégie évite de devoir reprendre une réparation déjà faite.

Comment se déroule l'intervention ?

La plupart des réparations sont réalisées sous anesthésie locale, au cabinet ou en ambulatoire, souvent dans le même temps que l'exérèse de la lésion. Les reconstructions étendues peuvent nécessiter un bloc opératoire. Selon les cas, la réparation est différée de quelques jours, le temps d'obtenir les résultats de l'analyse de la tumeur.

Comment se préparer à l'intervention ?

Quelques précautions simples facilitent l'intervention et la cicatrisation :

• Signaler vos traitements, en particulier anticoagulants et antiagrégants plaquettaires : ils ne doivent jamais être arrêtés sans l'avis du médecin qui les a prescrits
• Éviter l'aspirine et les anti-inflammatoires dans les jours précédents, sauf avis médical contraire
• Réduire ou arrêter le tabac quelques semaines avant et après
• Venir sans maquillage ni crème sur la zone, avec un vêtement ample si elle est située sur le corps
• Il n'est pas nécessaire d'être à jeun pour une anesthésie locale

Quelles sont les suites ?

• Pansement spécifique ; pour une greffe, pansement maintenu environ 5 à 7 jours
• Gonflement et ecchymoses, surtout sur le visage, pendant une à deux semaines
• Retrait des fils vers J7 sur le visage
• Arrêt du tabac fortement conseillé : il compromet la vascularisation des lambeaux et des greffes
• Protection solaire stricte et massages de la cicatrice pendant un an
• Retouches possibles à distance (dégraissage, réajustement)

Effets indésirables et risques possibles

Comme tout acte médical, cette intervention comporte des risques, qui vous sont expliqués en consultation :

• Hématome, infection
• Souffrance partielle du lambeau ou de la greffe
• Cicatrice visible, différence de teinte pour une greffe
• Petit bourrelet ou excès de volume d'un lambeau, parfois retouché à distance

Questions fréquentes

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